Questionnaire médical

1. Avez-vous des problèmes de santé ?

Oui

Non

Si oui lesquels ?

2. Êtes-vous diabétique ?

Oui

Non

3. Si oui êtes-vous ALD diabète ?

Oui

Non

4. Prenez-vous des médicaments ?

Oui

Non

Si oui lesquels ?

5. Avez-vous des allergies ?

Oui

Non

Si oui lesquels ?

6. Est-ce que vous fumez ?

Oui

Non

Si oui, depuis combien de temps ?

Combien de cigarettes par jour ?

7. Êtes-vous ou supposez-vous être enceinte ?

Oui

Non

Si oui, à quel mois de grossesse en êtes-vous actuellement ?

HISTORIQUE MEDICAL